Psiquiatra entre Psiquiatras en
Monterrey
Dr. Jesús Garza Pérez
TERAPIA INFANTIL A TRAVES
DE MANEJO FAMILIAR
La presentación de este
trabajo tiene como función, la de poner
en manifiesto la existencia de una
"nueva" forma de terapia, "La terapia de
Familia" y la aplicación de esta en
algunos casos concretos de problemas
infantiles.
El hombre debe ser
concebido como una entidad en constante
relación con su medio ambiente, desde la
vida intrauterina hasta su muerte. Habrá
un moldeamiento recíproco, es decir, el
hombre hará cambios en lo que lo rodea,
pero a su vez ese medio hará cambios
sobre él, física y psicológicamente. El
ser humano a través de su existencia,
vive diversas etapas, como son la niñez,
adolescencia, etc., las bases de su
personalidad, de su salud emocional se
cimentarán fundamentalmente en las
primeras etapas, sobre todo en la niñez
y la adolescencia; y durante estos
períodos el medio ambiental que
predomina es el familiar, extendiéndose
posteriormente a los sectores sociales
de la escuela, barrio, clubs, etc.
La vida tiene un
constante dinamismo, un intenso fluir de
fuerzas de intercambios emocionales, de
producción de problemas, quizá solo los
muertos no los tienen. las dificultades
generan fricciones y emociones
negativas. La satisfacción nos produce
emociones placenteras. El primer medio
social del hombre es la familia, no
podemos desligarlo de sus efectos; un
niño, un adolescente y algunas veces un
adulto nos presentara síntomas de
desajustes emocionales y aparte de hacer
un estudio de su dinamismo interno,
algunos terapeutas pensamos que tenemos
que explorar en forma directa el medio
familiar que rodea nuestro paciente,
dado que él podría ser la expresión, el
síntoma, de un grupo familiar enfermo y
la mejoría de ese paciente, se puede ver
grandemente obstaculizada, ya que la
dinámica enferma, podría estar en los
que lo rodean.
La terapia familiar es
una de las adquisiciones mas recientes
del terapeuta moderno; Nathan W.
Ackerman, fue uno de los mas grandes
exponentes de la misma, haciendo un
estudio del grupo familiar con enfoque
gestáltico, analista, revolucionario,
amplió el marco de referencia del
psicoanálisis tradicional, no
divorciando los procesos psíquicos
internos y enfocándolos en el contexto
del grupo social y cultural, revaluando
los factores instintivos y sociales.
Enfoca a la familia como una Gestalt,
como un todo psíquico integrado,
estudiada desde todos los ángulos. En
Estados Unidos su escuela ha sido
extendida por terapeutas de la talla de
Norman W. Bell, Don D. Jackson,
Bozoromenyi Nagi, Zuk, etc.
Ackerman, quien murió
recientemente, fundó en Nueva York, la
Clínica de Salud Familiar; en Canadá el
Instituto de la Comunidad y Psiquiatría
Familiar ha sido recientemente creado
durante la dirección del Dr. K. Kravitz,
en el Hospital Judío de Montreal, los
cursos son de tres años de duración.
Epstein extendió la misma escuela a
Ontario. En la ciudad de México en el
Centro Médico, Derbez ha comenzado el
entrenamiento de esta misma escuela,
junto con otros compañeros como el Dr.
Estrada. En Monterrey apenas comenzamos
en este respecto, formando la terapia
familiar, parte del curso de
entrenamiento para formar Psiquiatras,
en la Unidad de Psiquiatría dependencia
de la U.A.N.L., desde hace 4 años.
La familia es la unidad
básica de la enfermedad y la salud, es a
su vez el nombre de una institución, tan
antigua como la misma especie humana; la
familia está en constante evolución,
amoldándose según las costumbres y
momento histórico de las diversas
latitudes. Consideramos a su vez
constituida por todos los miembros que
viven bajo el mismo techo. La familia
mantiene su equilibrio y estabilidad,
dependiendo del equilibrio de
intercambio en emociones. La enfermedad
emocional puede integrar o desintegrar
la relación familiar; no es raro
encontrar así mismo, que los pacientes
con patología se complementan,
reuniéndose por ejemplo, un pasivo
dependiente, con un agresivo. dominante.
En términos generales las parejas
tienden a complementarse en defectos y
cualidades.
Las parejas comienzan
sus relaciones de intercambio emocional
desde el noviazgo; habrá un moldeamiento
mutuo en el cual deberán ceder en
algunos aspectos, dar en otros, un
constante vaivén en donde deben existir
abundancia de paciencia y de
comprensión. Necesariamente habrá áreas
de fricción y de choque, sobre todo en
los primeros años del matrimonio. En la
dinámica familiar, existen por lo mismo,
varios aspectos que son blanco de la
observación del terapeuta; cuando
existen fallas en dichos sectores, habrá
muy probablemente sintomatología en
alguno de los miembros, usualmente un
hijo. De manera muy condensada
mencionaré dichos aspectos:
Roles: Aquí colocamos las
funciones que clásicamente se han
asignado a cada miembro de una familia.
Por ejemplo hasta hace poco tiempo se
consideraba que el esposo debiera ser la
principal fuente de ingresos, debiendo
ser responsable de la seguridad
económica y física del resto de la
familia. La esposa debería ser
responsable por llenar las funciones
hogareñas, como mantener la presentación
en su casa, cumplir con el cuidado de
sus hijos, ser la fuente emocional
principal de ellos en la niñez, etc., se
espera de los hijos el respeto a los
padres y entre sí, etc.
Otro sector importante
es el que se refiere a la comunicación
afectiva y verbal. La comunicación
afectiva entre esposos, va modificándose
en su expresión con el tiempo y su mala
interpretación puede ser fuentes de
disgustos. La comunicación interfamiliar
es un sector comúnmente afectado, sea
por su ausencia, evasión de enfrentarse
a los problemas y soluciones, o por
aburrimiento, cansancio, etc.
La administración de las
fuentes de ingresos, si no es mane1ada
correctamente, también será fuente de
fricciones.
La autonomía de cada uno
de los miembros de la familia debe ser
respetada, debiendo ser esta
proporcional dado el caso.
El manejo de la
disciplina debe también sujetarse a la
investigación del terapeuta, por ejemplo
métodos de los padres para ejercerla,
conflictos, excesos, faltas, etc.
Y naturalmente, el
sector sexual, que generalmente
manifiesta problemas, casi siempre como
resultado de fallas en lograr una
armonía de los puntos anteriores.
Ahora bien, cuando se
forma una nueva familia esperamos que se
lleven a cabo una serie de cambios en
las funciones o roles, por ejemplo: el
esposo deberá dejar su posición
primordial de hijo para transformarse
fundamentalmente en esposo, se antoja
pensar que esta es una situación obvia,
sin embargo sobre todo en nuestro medio,
no es raro encontrar que los esposos
sigan pegados a las faldas de las
madres, naturalmente arguyendo razones
diversas y en ocasiones muy aceptables,
pero trayendo como consecuencia una
serie de dificultades maritales,
variables en intensidad; según el caso.
También es más común en nuestro medio,
que la mujer desprenda su cordón
umbilical emocional con la madre en
forma mas eficiente, naturalmente que en
todo hay excepciones. Al tener en
nuestra consulta un niño con problemas
emocionales, tendremos que explorar en
que forma su situación podría ser debida
a intervención de terceros, como
suegras, cuñadas, tíos, abuelos,
sirvientas, etc., Por ejemplo, una
suegra histérica o deprimida crónica, o
sobre protectora de un nieto único y que
en contacto con ese niño por tiempo
prolonga, indudablemente que será parte
importante en su moldeamiento emocional.
Las cuñadas, tíos, son en ocasiones
importantes, porque su ind1uencia puede
ayudar o perjudicar en el desarrollo de
la personalidad de sus sobrinos, Algunas
veces hemos visto que la cuñada x mas
adinerada, con expresiones de
menosprecio hacia los sobrinos menos
privilegiados, puede imprimirles
secuelas psicológicas a tal grado que un
sobrino exprese sintomatología
sociopática transitoria o permanente.
Un tercero importante en
el moldeamiento de la personalidad de
los niños, es la sirvienta. Por diversas
razones no es raro encontrar que algunas
familias tienen un contacto mas intenso
con el niño, que la propia madre, el
niño aprendiera de ella, se identificará
en algunos de los rasgos, recuerdo ahora
la hija única, abandonada emocionalmente
de una pareja acaudalada, sus deseos de
ser actriz, cantante, buscando el afecto
del público, como compensación de su
desnutrición afectiva infantil, otras
veces manifestada con brotes de
impulsividad sexual desenfrenada. Esa
paciente ahora adulta, en su niñez
mostraba sus deseos de ser apreciada,
querida, con una conducta egocéntrica y
a veces rebelde. El manejo de su caso
hubiera sido mas importante en su niñez,
a través de la corrección de la
patología de los padres.
Y así podríamos
multiplicar las dinámicas familiares,
que repercuten a veces en los hijos,
pensemos en el caso del hijo único, o la
del hijo adoptivo o del sobrevalorado o
de la familia de la viuda o de la
divorciada o la de los esposos que
trabajan o cuando uno de los padres es
neurótico, psicótico, psicópata, etc., o
si los dos padres tienen patología,
parejas neuróticas, psicóticas, casi me
atrevería a decir que las combinaciones
dinámicas son infinitas. No quisiera
pasar por alto que algunos niños pueden
presentar síntomas y no necesariamente
serán los padres o los familiares que
hemos mencionado, los culpables, a veces
encontramos que los propios hermanos
ejercen tremenda influencia sobre el
afectado; un niño rodeado de hermanas
podría amanerarse, simplemente por
identificación con ellas.
En las familias
numerosas, la situación cronológica de
los hijos, las diversas variantes de
situación varones-hembras, producirán
diversas dinámicas. Los hijos enseñan a
los padres a ser padres y no es raro
encontrar que la ignorancia, sobre todo
la inexperiencia y la angustia de los
padres jóvenes, produzca una actitud de
excesos de disciplina o protección en
el. primogénito, haciéndolo muchas veces
in introvertido o un inseguro o un
castrado etc., usualmente la relación
padre-hijo se va mejorando al crecer la
familia. El último es casi siempre el
consentido, le sobra afecto del resto,
pero cuando es padre tiene mas
dificultad para darlo; por otro lado los
hermanos mayores suelen tener mayor
capacidad de expresar cariño. El mayor y
el menor si son varones, tienen una liga
emocional mas intensa con la madre. El
mayor y el que le sigue suelen ser la
cara opuesta de la moneda en carácter.
Con cuanta frecuencia vemos simbiosis en
las familias, cuantas hermanas
cronológicamente seguidas se quedan
solteras etc., etc.
Con estas dinámicas
familiares tan variadas, no podemos
dejar de mencionar que en el estudio de
un paciente, en este caso infantil,
también tomamos los factores de
herencia, constitución, temperamento,
estructura corporal, grado de
crecimiento, desarrollo social, etc.,
factores todos importantes en el manejo
terapéutico familiar.
Al principio de este
trabajo mencioné que la familia está en
constante evolución, dicha evolución es
de tremenda importancia, ya que la
psicología individual en cada
generación, irá aparejada con sus
matices personales, individuales para
esa generación. Cada generación la
familia pierde algunos valores, modifica
algunos de sus conceptos y adquiere
nuevas normas.
A principio de siglo las
familias eran numerosas, a veces con 10
ó más hijos, y que es lo que hemos
notado al correr de los afios? En
términos generales las familias
modernas, sobre todo las clases medias,
han mostrado una tendencia a reducir el
número de sus hijos. Las parejas de
jóvenes modernos piensan en tener 2 ó 4
hijos. Recordemos que la función
biológica de la familia es preservar la
especie y quizá como una respuesta
inconsciente al problema ecológico de la
sobrepoblación, las familias van
reduciendo el número de sus miembros. Es
más la familia en mi opinión personal,
como proceso de grupo, está dirigiéndose
hacia la desintegración, hoy en día
existen más divorcios, mas adulterios a
escondidas o abiertamente, como los
"Swingers"4 en Estados Unidos. Así mismo
en otros países se habla de la
posibilidad de formar matrimonios
colectivos;4 la adopción de la soltería
por voluntad aparejada a uniones libres
pasajeras irá en aumento. Menciono los
comentarios anteriores para recalcar que
la dinámica familiar está evolucionando
vertiginosamente de generación a
generación, de país a país y que las
diversas influencias ecológicas,
repercuten tremendamente en la misma. Al
individuo hay que estudiarlo de una
manera Gestáltica, la dinámica
intrapsíquica es solo una parte del
problema.
Hablando sobre
clasificaciones de Patología Infantil,
desgraciadamente se ha creado una Babel,
seguiré por comodidad los esquemas de
Ackerman, mencionado brevemente algo de
semiología dinámica.
1. Alteraciones de los
Hábitos:
Aquí colocamos a los
niños que sufren de una barrera
emocional con los padres, por los
motivos que ustedes gusten, pudiendo ser
por ausentismo, depresiones crónicas en
las madres, familias numerosas,
problemas maritales crónicos, por
deadaptaciones, inmadureces, etc., el
resultado final es un niño desnutrido
emocionalmente que se compensa con
sintomatología auto erótica, como
chuparse el dedo en exceso, traer el
biberón o chupete a los 4-5 años, etc.,
masturbarse excesivamente, rascarse,
pellizcarse, hablar o refugiarse en
fantasías, pérdida de interés en la
escuela, o comportarse como niño
"chiflado", transmitiendo con estas
conductas un algo así como "si no me
quiere me quiero solo".
2. Trastornos de la
Conducta:
En este grupo se
encuentran los niños que poseen padres
hostiles y rechazantes. actitudes que
traen aparejadas la falta de comprensión
y cariño. Estos niñoa fallan para
socializar y generalmente se defienden
en contra de la hostilidad de los
padres, manifestando conductas
agresivas, dirigidas hacia el exterior,
es decir hacia su medio ambiente. La
identificación parental es pobre y la
vida emocional del niño es egocéntrica.
Las manifestaciones clínicas de esta
dinámica, corresponderán a aquellos
niños, destructivos, agresivos, crueles,
negativos o que roban, las conductas
sexuales equivocadas, los mentirosos,
los piromaniacos, etc.
3. Los Rasgos
Neuróticos:
Son un estadio
intermedio entre los trastornos de
conducta y las neurosis, se forman en un
período en el cual las funciones de
internalización de las normas paternas
están parcialmente completadas. En estos
casos el temor que provocan la posible
retaliación y hostilidad de los padres
es desplazada hacia una figura
simbólica. En estos casos existe una
internalización y externalización
parcial de conflictos. Clínicamente se
representarían, por temor a los
animales, a los truenos, oscuridad. En
los 3 grupos anteriores la terapia
familiar está absolutamente indicada.
4. Reacciones
Neuróticas:
Aquí debe existir un
grado mayor de organización de la
personalidad, una estructuración del Yo
y la represión de un conflicto
específico. El síntoma estaría compuesto
por 3 elementos básicos, a) anhelos
reprimidos e impulsos agresivos
asociados, b) sentimiento de culpa
inconsciente y necesidad de castigo y c)
los elementos del Yo que preservan la
represión y el disfraz simbólico de un
impulso inconsciente socialmente
inaceptable. Recordar un cuarto elemento
que es la ganancia secundaria. La
presentación clínica se traduce por
síntomas semejantes a las neurosis de
los adultos como son las Fobias, las
Reacciones disociativas, etc. En mi
opinión personal estos son los casos que
deben ser manejados fundamentalmente por
psicoterapia individual por el
Psiquiatra especialista en niños y puede
o debe ser acompañada por terapia
familiar o índividua1 de los padres. Es
importante mencionar que existen
terapeutas familiares exclusivamente con
limitación de sus funciones a ciertas
áreas. La terapia infantil individual
pertenece al especialista en Psiquiatría
infantil.
5. No entraré en detalle
sobre los trastornos Psicosomáticos,
cuya dinámica Psíquica es semejante a la
del adulto, sin embargo dependiendo del
grado de evolución de la personalidad,
su manejo se prestará o a terapia
individual o a terapia familiar y si es
individual será recomendable el manejo
independiente de los padres.
6. Sobre las Psicosis
seré breve ya que en ocasiones usaremos
medicaciones combinadas con terapia
individual y en mayor o menor grado la
terapia familiar, según la importancia
de la dinámica patológica del grupo.
7. En los síndromes
orgánicos de diversas etiologías, las
intervenciones de orden familiar son mas
del tipo superficial, educativo, de
apoyo, etc.
Para terminar mencionaré
que la terapia familiar fundamentalmente
sigue los lineamientos de la psicología
dinámica, tiene su técnica, desde el
tomar la historia clínica y así mismo
existen manejos de terapia superficial,
de psicoterapia analítica y me atrevería
a decir la posibilidad de practicar el
análisis de familia.
Como cualquier otra
terapia, esta presenta sus ventajas y
desventajas, las primeras serían:
Desde otro ángulo la
terapia familiar tiene grandes
perspectivas, en lo que se refiere a
prevención primaria, es decir no ver a
la familia cuando ya tiene algún
problema, sino en el área de la
prevención, de educación de Higiene
Mental.
En el extremo de las
dificultades y desventajas encontramos:
Prácticamente la terapia
familiar está en sus comienzos y
tropieza con todas las dificultades
propias de lo no experimentado.
También resulta difícil
convencer a los padres a que vengan a
las sesiones. A las familias hay que
reunirlas en la noche principalmente con
el número de dificultades esperadas, de
acoplar horario, etc.
CONCLUSIONES
El psiquiatra
actualizado debe de poseer un amplio
armamentario terapéutico, para aplicar
en su paciente(s) la técnica que mejor
se acople a sus necesidades. Una de las
tantas variantes terapéuticas es la
familia. Los niños que manifiestan
problemas psicológicos deben de ser
estudiados en el contexto ecológico y la
terapia familiar debe ser aplicada
cuando esté indicada. El concepto de
dinámica familiar es extraordinariamente
cambiante respecto a cultura, situación
económica, social, geográfica, etc. El
terapeuta debe ser flexible y tener
sentido común asociado al conocimiento
de las diversas sub-culturas.
En ciertos casos el niño
refleja la patología de los padres y
hermanos, y difícilmente mejorará si no
modificamos su medio, la cual debe de
enseñársele al Residente en Psiquiatría,
junto con las demás.
Es necesario que se
extienda el entrenamiento de las
dinámicas y tratamientos familiares a
Psicólogos, Clínicos y Trabajadores
Sociales a nivel nacional, para
movilizarnos a las áreas de prevención,
primaria y secundaria en la Psiquiatría
Comunitaria. Su aplicación puede ser
ampliada a tribunales de menores,
guarderías, correccionales,
penitenciarias, escuelas, etc. El
Psiquiatra debe convertirse en tutor y
supervisor de quienes puedan extender
sus acciones de Higiene Mental.
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